随着社会的发展和医疗的进步,拔牙的禁忌症越来越少,但了解和掌握拔牙禁忌症对于患者的安全至关重要!禁忌证:(相对)适用于所有口腔颌面外科手术,常见以下:(-)心脏病: 无论何种心脏疾病,凡有心力衰竭症状,如呼吸困难,紫绀、下肢浮肿等均禁止拔牙;某些条件下允许拔牙,如治疗后心功代偿良好时,可择期拔牙。 拔牙前要了解: 1、哪种类型的心脏病 2、疾病程度如何 3、术中术后是否会发生并发症 4、术前需作哪些准备,术后还需作什么处理 5、与内科医生合作,心电监护下拨牙的时机是否成熟 拔牙时注意止痛完善(局麻药用不加负肾的Lidocaine) 拔牙前、中、后处理正确、有效 一般冠心病术前给硝基吡啶(心痛定)25~50mg或二硝酸异山梨醇(消心痛)5~10mg或硝酸甘油脂0.3~0.6mg 含或口服氨酰心安25~50mg。1.心脏病:1) 心肌梗死:原则:急性心肌梗死,禁拔牙; 心肌梗死后6月~2年:尽可能避免拔牙; 心肌梗死后2年以上:慎重拔牙。 拔牙前:复查心电图应基本恢复,必要的药物治疗,如:潘生丁、丹参片等。 准备O2,硝酸甘油片。术中:心电监护,利多或布比卡因,不加副肾,缩短手术时间。2) 心绞痛: 近期出现的或不稳定的心绞痛:禁拔牙。 心绞痛后稳定在三个月以上:慎重拔牙。 拔牙时的要求同心肌梗塞。3) 风湿性心脏病、先天性心脏病、亚急性细菌性心内膜炎: 心功异常、风湿活动期:禁拔牙。 心功正常:慎重拔牙,术前用抗生素预防感染。 青霉素V口服,术前30分钟;青霉素G 80 万u注射,术前5~15分钟;以后80万u,2/日,至少三天。青霉素过敏者改用红霉素口服,术前2小时给予500mg(体重小于25kg者按20mg/kg给药),以后按250~500mg(体重小于25kg者按10mg/kg给药),每日4次,连续应用3天。4) 心律不齐: 药物治疗未控制者:禁拔牙。 药物治疗已控制者:慎拔牙。 (二)高血压: 有人监测拔牙时平均收缩压升高20~40mmHg,情绪紧张可更高。1)一般高血压用药后可以拔牙。2)血压超过24/13 .3Kpa (180/100mmHg)或有脑、心、肾器质性损伤者禁拔牙,以防高血压危象。3)血压高,有自觉症状,情绪紧张,应暂缓拔牙。 拔牙时:术前镇静药,麻药不含副肾,保证无痛,伤口止血好。 单纯高血压,血压值以 24/13. 3kPa为界 需要考虑: 血压高低、有无症状、血压是否稳定、精神是否紧张 (三)血液病:共同特点是拔牙后不易止血 贫血、白血病、血友病、血小板减少性子癜、再生障碍性贫血等。共同特点:可导致拔牙后出血不止。应治疗、控制、好转后再拔牙。凝血时间>20min 禁拔牙,<20min< span="">,慎重拔牙!血小板<5< span="">万(50×109 /L)禁拔牙!1) 血友病: 仅见男性,VIII因子缺乏,遗传性血液凝固异常。平时轻微损伤可出血不止。 化验:凝血时间显著延长,出血时间、血小板正常。尽量不拔牙。 必须拔牙时应做到:每天输入少量鲜血或抗血友病球蛋白(AHG)。选用“A”麻, 细针,减少术中损伤,牙窝填入止血剂、缝合。全身给止血剂:6-氨基L酸。2) 血小板减少性紫癜: 青年女性多见,平时主要表现为贫血,急性发作时皮下见淤血点,碰撞时皮下 出血,形成大小不等的淤斑。 化验:血小板减少,形态异常,凝血时间正常。 处理:拔牙前 内科治疗。强的松、利血生等有升血小板的作用,必要时输鲜血。3) 白血病: 表现:全口龈肿痛、出血,发热、贫血、胸骨压痛等;化验:血小板减少,白细胞增多,出现幼稚白细胞,骨髓检查可确诊。 急性期或晚期禁拔牙!可出血不止,感染等危及生命。 慢性期必须拔牙时,应妥善止血,防止感染。4) 贫血: 恶性贫血、急性再障贫血:禁止拔牙。 慢性再障:经内科治疗好转后拔牙。 一般贫血,血红蛋白9g(90g/L 或9g/dl)以上可拔牙。 (四)内分泌及代谢病: 糖尿病:血糖值以 8.9mmoL/L(160mg/dL)为界,无酸中毒,胰岛素控制下拔牙,术前术后应用抗生素预防感染。 甲亢:以基础代谢率120%,心率100次/分为界。术中麻药不加副肾,术后应抗感染。 甲状腺危象:高烧39℃以上,脉搏160次/min,心衰、心律紊乱、大汗、昏迷。 (五)恶性肿瘤: 肿瘤涉及的牙齿禁作单纯拔除。放疗区域内的牙齿于放疗前拔除。1)病区内牙,不单独拔,一起行根治性切除,以免肿瘤扩散。2)放射区内牙,需拔时于治疗前2周拔除,并化疗防扩散。3)作过放疗区内的牙,最好不拔,可因感染形成骨髓炎。必须拔时,可于放疗6~12月后,大量抗生素控制下拔除。距放疗时间愈长,放疗骨髓炎机会越少。 (六)其它系统病:肝脏病:病人可因凝血酶元及纤维蛋白缺乏或肝不能利用维生素K合成有关凝血因子,致术后出血。急性肝炎、肝炎活动期、肝功严重损害:暂缓拔牙。一般肝功能异常拔牙时:术前给Vit K、Vit C及保肝治疗,术中注意伤口止血,术后给予止血药。肾脏病:肾炎、肾衰、严重肾病:禁拔牙。肾病轻时,拔牙后给抗生素,预防暂时菌血症致肾病恶化。 (七)月经妊娠期: 妊娠:妊娠4~7月时拔牙较安全。术前可给黄体酮,减少创伤。有习惯流产、早产史,最好妊娠期不拔牙。 月经期:可代偿性出血,暂缓拔牙。 (八)急性炎症期: 有报道:口腔有感染者,拔牙后50%可出现暂时性菌血症。无感染者,4.3%有暂时性菌血症。 两种意见: 1)、可拔牙:通过牙窝引流,缩短病程,减少并发症; 2)、不能拔:炎症扩散,致严重并发症,另麻醉不佳。 我们认为应遵循以下原则:是否拔牙需参考 1)病变部位:如上颌牙引流好,阻生牙易扩散; 2)炎症范围:如早期有利于引流,已有间隙感染,则应切开引流,单纯拔牙效果差。 3)全身情况:如老年人应缓拔牙。 4)拔牙难易及操作者的熟练程度: (九)长期使用类固醇激素的病人:
本文发表在《中华口腔医学杂志》 CSCD 2014年第11期,希对广大口腔工作者有所帮助,也让更多的患者了解微创拔牙的理念与技巧。微创拔牙理念与操作技巧摘要:微创拔牙的理念及技术的产生和发展开启了微创拔牙的新时代。但微创拔牙的理念和技术在我国的推广和应用尚不够广泛和深入,各地各级医院拔牙水平也参差不齐,远远不能满足广大口腔医生和患者的需求。本文对微创拔牙的理念、微创拔牙技术的操作技巧进行探讨,为进一步推广微创拔牙的理念,促进微创拔牙技术的应用抛砖引玉。关键词:拔牙;微创拔牙微创的概念最早由Payne医生[1]于20世纪末提出,如今已经被广泛接受并逐渐发展为微创医学(minimally invasive medicine,MIM)。微创是临床上患者对于任何外科治疗的要求,也是所有外科医生的不懈追求,是现代医学不断发展的必然结果。微创外科与基因治疗、器官移植一起被认为是21世纪外科发展的三大方向。拔牙是一门古老的牙槽外科手术,虽历经千年,但发展较为缓慢。传统拔牙是以锤、劈、敲等方式进行,易于引起软硬组织的损伤及其他相关并发症,不仅仅给患者带来生理上的痛苦,同时也给心理上带来了极大的恐惧 [2]。近年来,随着口腔外科微创理念的不断发展,牙拔除技术和器械的不断革新,微创拔牙术越来越被我国广大口腔医生和患者所接受和推崇,并在口腔领域迅速发展,正在逐步取代传统拔牙术,成为口腔外科拔牙术的主流和未来发展方向[3]。本文试从微创拔牙理念、定义、优点与操作技巧、注意事项方面,与广大口腔学者同道共商、共研、共求“微创拔牙”之真谛。1 什么是微创拔牙?探讨微创拔牙的理念方法与操作技巧,首先要谈一下拔牙的定义,基本步骤和方法,然后探讨微创拔牙的定义,标准,以及达到拔牙过程中微创的操作方法和技巧。牙拔除术作为口腔外科最基本的、最常见的技术,国内教科书口腔颌面外科学[4]对于牙拔除术没有明确的定义,就字面意思理解,应为拔除牙齿的手术或技术。牙拔除术英文为“Tooth Extraction”,其定义为从颌骨牙槽窝内去除牙齿(Tooth extraction is the removal of a tooth from its socket in the bone)。拔牙术基本步骤为:消毒、局部麻醉、分离牙龈、挺除或拔除牙齿、检查创口、止血。但复杂牙或埋伏牙还须劈开或钻开牙齿,或切开去骨等复杂手术。牙拔除术的基本方法和主导思想在于牙齿整体拔除或分块拔除两种。传统的拔牙方法利用牙钳、骨凿、骨锤等器械进行增隙、去骨和分牙,手术的可控性差,并发症多,生理和心理创伤大。微创拔牙理念和技术产生和发展是现代医学不断进步与发展的必然结果。它不仅仅是古老拔牙术的一次重要技术革新,更体现了人文主义关怀和“以患者为中心”的现代医学理念。微创拔牙(minimally invasive tooth extraction)是指在拔牙操作过程中,全面贯彻微创理念,通过使用标准化和微创化的拔牙器械,应用微创的手术技巧,使拔牙过程对患者产生的生理和心理影响和创伤最小化。那么如何理解“微创拔牙”呢?“微创”首先要求拔牙操作过程切口小、去骨少、创伤小,操作轻柔,避免暴力敲击;另一个含义是心理微创,是一种人文关怀,拔牙所造成的紧张情绪,可通过医患交流和精神关怀得到缓解或消除,以达到将生理和心理创伤减少至最低程度。正因如此,现代微创拔牙摒弃了传统意义上的拔牙方式,更贴切的表达应为“微创取出牙齿”。2 微创拔牙技术的优点现代微创拔牙技术在学者们的不断探索中有序发展,逐步完善,通过应用微创化的拔牙器械,拔牙操作更加微力、精细、准确。临床实践中其优点主要表现为以下方面。[5]2. 1 微创性好 微创拔牙术中零敲击,无暴力,患者恐惧轻。传统拔牙的锤凿去骨、劈冠和敲击增隙法,骨凿放置位置要求高,敲击时力度和方向难以控制,盲目性较大,同时强烈的震动会影响颞下颌关节等邻近硬软组织健康,患者易于产生恐惧心理。微创拔牙术应用微创拔牙器械和微动力技术,不敲不凿,震动小,使用微力切断牙齿与周围组织的紧密附着,尽量保留了拔牙窝位点和形态,有利于后期种植修复,减少了患者生理的损伤和心理的恐惧。2. 2 可控性强 用于微创拔牙的冲击式气动手机切割牙齿能力强,操作精准,可控性强,可根据需要准确切割牙齿,切割的方向、角度、深度和范围易于精确调控,并可在牙的各部位任意分割牙体,准确地去除阻力。因此微创拔牙技术通过加大牙体组织切割,而大大减少了去骨的部位和数量,去骨范围不仅可控,而且去骨量大大减少。对于大多数埋伏第三磨牙,仅需去除牙合面骨质及阻生牙颊侧少许牙槽骨形成沟槽,避免了牙槽突高度的降低,减少了机械性损伤。微创拔牙技术真正做到作尽量在牙齿中进行,通过牙齿内操作(切割、分块)[6],实现从传统意义上拔牙到“微创取牙”的转变。2. 3 效率提高 长期的临床实践和学者研究发现,微创拔牙技术通过使用仰角冲击式气动手机实现了准确、高速去骨和分割牙齿,可以快速、准确地去除困难牙拔除时遇到的邻牙和(或)冠及根方骨阻力,减少不必要的重复操作,操作一气呵成,连贯性好,手术时间明显缩短。另外,通过操作在牙齿中进行,避免过多损伤牙槽窝内的骨松质,使出血大大减少,手术视野清晰,手术时间明显缩短。2. 4并发症少 传统拔牙过程中的敲击增隙、去骨及劈冠分牙,对牙挺骨凿的放置位置、方向敲击的力度要求高,难于掌握。如果运用不当,常常会出现舌侧骨板折裂、上颌窦穿通,牙齿进入颌下间隙、下颌神经管、上颌窦,甚至下齿槽神经损伤、下颌骨骨折等严重并发症。而微创拔牙术中使用的器械均为精细器械,操作准确,易于学习和掌握,能最大程度地减轻患者牙龈、牙槽骨和邻牙的损伤。临床观察及研究证实,微创拔牙术后出血、疼痛、感染、颞颌关节损伤等拔牙术中和术后并发症明显减少。3 微创拔牙技术的关键环节微创拔牙的主导思想在于通过使用微创拔牙器械,采用微创的技巧,通过切开翻瓣将埋伏牙转变为暴露牙,通过牙齿内的切割和分根,将多根牙转变为单根牙,从而实现拔牙微创的目的。微创拔牙是一种理念,是一种思路,是口腔外科医生和患者共同的追求,同时也需要一定的操作技巧,微创拔牙的理念在拔牙操作过程中均需要贯彻和体现。下面讨论一下微创拔牙术的一些操作技巧和注意事项,与各位口腔同仁共享、共勉,为进一步推广微创拔牙的理念和技术应用抛砖引玉。3.1 难度预判拔牙前的风险和难度预判非常重要。一个牙齿需要拔除,作为口腔外科医生来讲,首先判断的是拔除该牙存在哪些风险,其次才是如何规避这些风险,微创地、又快又好地拔除牙齿。无论何种牙齿,拔牙时只要术前进行准确地预判和设计,术中灵活运用微创拔牙技巧,完全可以避免传统拔牙过程中的敲击,即可将牙齿顺利拔除。拔牙前应针对病人主诉问题进行详细口内检查、仔细确认所需拔除的牙齿,了解患牙情况及其与邻牙、周围组织的关系。所有患者常规均应行术前X线片检查,对于根尖片无法满足手术需要的病例,则需进一步拍摄牙科CT,了解牙齿形态、结构及与周围重要解剖结构(如上颌窦、下颌神经管等)的位置关系。术前与患者及家属进行良好的交流和沟通,交代拔牙术过程及术中、术后的相关事项,以缓解患者的紧张、恐惧心理,取得其信任与配合。对于高度紧张或牙科恐惧症患者,术前应采用镇痛、镇静等措施,以达到心理、精神的微创。此外,根据术前预判和设计,准备合适的微创拔牙器械。[7]3.2切口的选择、设计与翻瓣根据所拔牙齿的具体情况,决定是否需要进行切口设计和软组织翻瓣。根据患牙在口腔内的暴露情况及手术难度可大致分为:普通牙,复杂牙,部分萌出阻生牙和埋伏牙或牙根。前二者一般不需要设计手术切口,仅需分离牙龈附着即可。而大多数的部分萌出阻生牙和埋伏牙需选择和设计手术切口,以获得良好的手术入路和操作视野,便于去骨显露牙齿和牙齿的分割。微创拔牙术切口设计原则在于最近、最小和充分,即以尽量短小的切口,尽量小的软组织翻瓣,获得最充分的牙齿显露,从而实现切口和软组织剥离的微创化。操作技巧及注意事项[8]:以最常见的埋伏下颌第三磨牙为例,组织瓣及切口设计可采用第二磨牙远中及其颊侧龈沟内切口、翻瓣。切口设计时要注意切口的部位,长度和方向,切口自第二磨牙远中龈缘正中与远中颊面轴角之间约145角斜向外后方;切口长度约1厘米,以翻瓣后能适当暴露阻生牙合面、部分颊侧及远中骨面为度,切开时应直达骨面,全层切开黏骨膜,翻瓣时从近中切口开始,沿骨面翻起,范围切不要超过外斜嵴,避免出血和术后肿胀。若仍显露不够充分可沿第二磨牙颊侧牙龈龈沟向前切开。该组织瓣不但可提供良好的手术视野,还可避免舌神经的损伤,又有组织复位容易和易于缝合的特点。而口腔其它部位的埋伏牙切口设计和软组织翻瓣应在微创原则指导下,根据具体情况具体分析。3.3 去骨与增隙去骨本身违反微创的原则,但在许多情况(如完全骨埋伏的牙)下却是不可避免。去骨的目的在于显露牙齿变埋伏牙为暴露牙,增隙并解除拔牙时骨阻力。去骨需遵循微创原则:应尽量少去骨;尽量保持皮质骨高度、宽度和厚度。去骨部位和去骨量应根据X线片和临床实际的牙体周围骨质覆盖状况而定。去骨可采用外科专用切割手机和钻针进行。操作技巧及注意事项:为暴露牙冠的最大周径,去骨部位和范围一般包括全部合面和部分颊侧、远中的牙槽骨质。为保持牙槽骨高度和减少去骨量,在去除颊侧及远中牙槽骨时应采用沟槽式去骨,即在患牙的颊侧和远中骨壁,紧贴患牙磨出深的沟槽,仅将与患牙紧贴的部分牙槽骨去除,这样既显露了牙冠,又达到了增隙的目的。阻生第三磨牙沟槽磨除时要注意深度、宽度和方向,沟槽的深度应达牙颈部以下,约为根长的1/3至1/2不要过深,避免损伤深面的下颌管及上颌窦等重要解剖结构;宽度约为2mm,既可容纳牙挺又不会因太宽导致牙挺失去支点在沟槽内打转;方向应与牙体、牙根的长轴平行。舌侧以及近中牙槽骨,原则上不能去除,以免损伤舌神经、邻牙及牙周骨质。总之,在微创原则指导之下,术前和术中要充分判断骨阻力的部位与大小,设计最合理的去骨和增隙方案。此外需要提醒的是,首次去骨不宜太多,可以在分牙过程中根据实际需要再进行适当去骨。3.4 分牙通过将患牙牙体组织恰当分割,化整为零,从而解除患牙拔除时的各方阻力,使操作尽量在患牙内进行,是微创拔牙术的精髓,也是最能体现医生技术水平的关键环节。分牙的目的是为了减小患牙冠和(或)根部骨阻力或解除邻牙的阻力分牙,可包括截冠、分根以及在患牙牙体组织内任意分块切割,适用于各种复杂牙、埋伏牙,尤其是患牙有两根及两根以上,根分叉较大而难以拔除的牙齿。通过分切牙齿,使多根牙转化为单根牙,大牙变小牙而轻松解除阻力,术中准确的分牙设计和操作是将牙齿又快又好地拔除的关键。不同类型的牙齿,分牙方法也是不同的,总体来说以分割块数和次数越少越好,以最小和最少的分割方式进行,有利于减少操作时间、减少创伤和降低并发症。操作技巧及注意事项:最常用的方法是用钻从牙冠颊侧正中向舌侧纵向切割,深度达根分叉以下,将牙齿分成近中和远中两部分。操作时注意切割勿过深,以免损伤根方的重要解剖结构(如下颌神经管、上颌窦等),切割时裂隙宽度与增隙相同,约1-2mm,尤其注意的向舌侧切割至整个牙冠颊舌径的3/4左右,舌侧牙体组织预留1mm左右不切开,这样既可以避免损伤舌侧的舌神经和下方的下齿槽神经管,也提高了切割效率。4 不同类型牙齿微创拔除的技巧患牙的形态、大小、部位及与周围结构关系各异,拔牙难度和风险也差别较大,不同类型牙齿微创拔除的技巧也不尽相同,以下仅提纲挈领,综述技巧,以供参考。4.1 普通牙普通牙常见于松动牙、单根牙、前磨牙、根已分离的磨牙残根等。其共同特点是邻牙阻力小,阻力主要来自牙周韧带或根部牙槽骨。此类牙齿微创拔除的要领在于:使用精、细、薄的微创拔牙器械;采用微力;改变拔牙时的颊舌向摇动力为垂直向牵引力。通过微创拔牙刀,使用持续而轻巧的楔力和轻微的旋转,可切断牙周韧带并同时挤压牙槽骨增隙,然后用拔牙钳使用微力即可将牙齿拔出[9]。微创拔除简单牙可将牙周组织损伤降至最低,有利于创口愈合和即刻种植。4.2 复杂牙复杂牙常见于与骨质粘连的残冠、残根,弯根、肥大根或牙以及多根牙等。复杂牙仅采用常规拔牙法往往较困难,其阻力主要来自于根部牙槽骨。此类牙齿微创拔除的要领在于:分根、增隙。使用外科专用切割手机和钻针进行,通过分根变多根牙为单根牙,通过增隙变牙骨质粘连牙为普通牙,从而化多为少,化繁为简。首先,多根牙的拔除,如各类磨牙,常需根据其牙根情况进行分根,将多根牙分成单根后,再按单根牙的微创拔牙方法分别予以拔除。对于粘连的残冠、残根,在患牙牙槽骨较厚的一侧紧贴牙根磨出1mm左右间隙,宽度与患牙牙根相当,深度应达根长2/3,将微创牙挺插入间隙,轻轻挺松患牙后拔除。此外,还可对牙根进一步分割,即沿单个牙根表面正中向根方将牙根磨切成两半后拔除,此方法无需去骨,仅在牙体组织中进行操作,创伤小,尤其适合肥大牙根的拔除。4.3 部分萌出阻生牙和埋伏牙或牙根阻生牙及埋伏牙多见于上下颌第三磨牙、上颌尖牙、下颌第二前磨牙及其它多生牙,其阻力多来自于冠部(软组织及牙合面骨组织)、根部或邻牙阻力。无论何种类型和形态的阻生牙,将其顺利拔除的关键是有效解除其各种阻力。此类牙齿拔除的要领在于:翻瓣、去骨、分牙、增隙。恰当的切口设计与翻瓣及适量地去骨,变埋伏牙为暴露牙;应用微动力系统准确地增隙与分割患牙,将复杂牙变为简单牙,从而化埋为露,化整为零,分块取出。[10]综合运用去骨、分牙、增隙等多种微创方法有助于此类牙齿的又快又好地拔除。垂直、远中阻生的下颌第三磨牙可在颊侧增隙,并用钻分根或将牙体组织分割成近远中两半后分别拔除。近中和水平阻生由于牙冠紧靠邻牙,牙钻无法通过患牙合面达到分根的目的。我们可以应用牙钻在患牙颈部将牙齿分割为冠、根两部分后分别拔除,或者将牙体组织分割成近远中两半,先拔除远中部分,再对近中部分继续分割逐块去除。[11]其它区域埋伏牙(多生牙、尖牙、前磨牙、上颌第三磨牙)需首先根据影像学选择正确的手术入路,翻瓣及去除覆盖牙冠骨组织后,增隙或分割,遵循“化整为零”的微创理念,“取出患牙”。下组图片以阻生下颌第三磨牙的拔除为例,阐述微创拔牙的过程和技巧:A.左下颌第三磨牙埋伏阻生 B. 采用第二磨牙远中切口,翻瓣C. 合面去骨显露患牙牙冠 D.在患牙颊侧和远中去骨、增隙E.用钻沿牙长轴方向,正中切割牙冠至根分叉以下,舌侧保留1mmF. 将牙挺插入切割间隙中轻轻旋转,分牙G.先挺出远中部分 H. 再挺出近中部分I.患牙拔除后 J. 拔除的牙齿总之,微创拔牙技术逐步取代传统拔牙术是我国社会口腔医学口腔外科发展的必然趋势,亟需广大口腔同道在实践中积极探索,并不断完善微创拔牙的理论和操作技巧,使更多的患者受益。我们有理由相信,在大家的共同努力之下,微创拔牙理念和技术必将在我国口腔外科领域得以迅速推广和应用。参考文献
微创拔牙是每个口腔医生和患者共同的追求,那么什么是微创拔牙哪?真的微创吗?微在何处哪?本文为您解答这些问题。
患者经常到医院,医生可能建议将某牙拔除,那么为什么要拔牙哪?这也就是医学术语拔牙的适应证,拔牙作为口腔治疗疾病的重要手段,由于病人全身情况、局部情况、医学发展水平和客观条件,适应症是相对的。过去很多属于拔牙适应证的病牙,现在也可以保留。总体来讲常见牙齿需要拔除的有以下两类:(一)不能保留或没有保留价值的牙齿 牙体病、根尖病、牙周病、创伤、移位错位牙、阻生牙、多生牙(二)因治疗需要而拔除的牙齿 正畸或修复、乳牙滞留、肿瘤、TMD或正颌需要、病灶牙 1、乳牙:乳牙滞留;根端刺破粘膜引起发炎;根尖周炎症不能控制。 乳牙病变应尽可能治疗,保留至换牙期。过早拔除影响恒牙生长、颌关系建立、 颜面、颌骨发育、咀嚼、语言功能。2、牙体病:龋坏过多,无法或无条件修复者; 根尖周良好时,可在RCT后作覆盖义齿或桩冠。 3、根尖病:不能做RCT、根尖切除、牙再植等。 4、牙周病:晚期牙周病,Ⅲ°以上松动,目前无法治疗者。 多数或全口牙松动,可牙周夹板固定保留。 条件好,能固定时,仍应尽量保留。5、损伤: 1)冠根联合折断,不能用其他方法保留者。 2)骨折线上的牙齿需综合考虑。a、松动Ⅲ°以上;b、伴有严重牙折;c、牙体、牙周、尖周病变明显。d、影响骨折复位固定。6、牙发育或萌出异常:1)阻生牙;2)异位牙移位牙或弓外牙;3)多生牙或埋伏多生牙;4)无对颌伸长牙。7、因正畸或TMD治疗需要拔除的牙。8、病灶牙:1)已引起颌周蜂窝织炎、骨髓炎、上颌窦炎的病灶牙。2)疑为全身疾病的病灶牙。如某些风湿病、肾炎、虹膜睫状体炎等。9、其它:1)放射治疗区的残根、残冠等,应于放疗前2周拔除。2)某些与颌骨囊肿,良性肿瘤有关的牙可保留或术中拔除。临床上除掌握拔牙适应症外,应注意以下问题:①术后的修复问题:如8 8近中阻生可做7 7缺失修复固位体。②是否符合病人的要求。③注意有无拔牙禁忌症。
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